为什么农村医疗合作保险还要向医院交纳门槛费

新型农村合作医疗制度是在政府不断努力解决“三农”问题、构建和谐社会背景下出台的一项重大惠农政策。重点是帮助农民减轻因患重大疾病而带来的经济负担，政策目标是减少农村居民“因病致贫”和“因病返贫”现象。自2003年新型农村合作医疗制度试点推开以来，首批启动的试点县（市、区）有304个，2004年增加到333个。至2005年6月底，全国已有641个县（市、区）开展了试点工作，1．63亿农民参加了合作医疗。

近期，中央决策层进一步显露出加速推开对这项试点政策的果敢决心。2005年9月召开的“全国新型农村合作医疗试点工作会议”决定：2006年将试点的县市、区由目前占全国的21％扩大到40％左右，到2008年建立基本覆盖全国农村居民的新型农村合作医疗制度，比原定目标2010年提前两年。中央财政对参加合作医疗农民的补助标准在原有每人每年10元的基础上再增加10元，提高到20元，同时将中西部地区农业人口占多数的市辖区和东部地区部分参加试点的困难县市纳入中央财政补助范围。

建立农村新型合作医疗制度是一项旨在促进社会公平、协调发展的战略性政策，对于缩小城乡差距、扭转不平衡的社会发展结构、构建和谐社会和实现五个统筹发展具有深远的意义。但是，这项惠及七亿六千万农村人口的政策，仍存在一些制度设计上的缺陷和面临许多挑战，如果不注意到这些问题以及存在的某些负面激励，将可能降低这项制度的保障效力或者导致政策目标的偏离，影响新型农村合作医疗制度的健康运行和可持续发展。

一、以大病为主的医疗补偿政策值得再推敲

新型合作医疗立足于基于大数概率的大病保险，政策方向以大病为主，即政府补助的人均20元和农民自缴的人均10元，都“主要补助大额医疗费用或住院费用”。

首先，以大病为主的保障容易诱发逆向选择，不利于建立稳定的筹资机制。由于重大疾病和住院医疗服务发生机率较小，会降低参保者的预期收益，健康人常常低估参保的重要性，而高危人群却非常愿意参加。这种逆向选择，即“选择性加入”和“选择性退出”可能威胁新型农村合作医疗筹资的可持续性。在运行一年后，相当一部分县乡出现一个很奇怪的现象，即前一年参加新农合并获得大病报销补助的农民，往往这时候选择不再加入，这是因为农民往往抱有某种心理预期：“自己不会那么倒霉，第一年得大病，第二年还连续接着生大病”。

其次，现行筹资水平难以为农村居民提供有效的医疗保障。2003年农村人均医疗保健支出为115元，但合作医疗的筹资总水平才人均30元，用每人每年30元的合作医疗基金还远远不能解决农村居民因病致贫、因病返贫的问题，保障不足最终可能会使合作医疗成为鸡肋。即使是针对大病救助，在目前的安排下，共付部分仍然很高（共付比例在多数地区达到30～50％），这就限制了这种保险对贫困家庭的用处，因为在很多情况下